Охрана Труда

Додаток 9
до пункту 2.17 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

Комісія в складі:
голови комісії ______________________________________________________________________,
(П. І. Б.)
лікарів ____________________________________________________________________________,
(П. І. Б. і фах)
представників роботодавця __________________________________________________________,
(П. І. Б., посада)
представників профкому підприємства (уповноваженої особи) _____________________________
(П. І. Б.)
за участі лікаря з гігієни праці _______________________________________________________
(П. І. Б., назва СЕС)
установила:

№ з/п

Кількість працівників, які підпадають під дію шкідливих чи небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу

Підлягало огляду за планом
(осіб)

Оглянуто
(осіб)

Процент виконання

усього

жінок

усього

жінок

усього

жінок

1

2

3

4

5

6

7

8

1




2


2.1
2.2
2.3

2.4
2.5
2.6

2.7

2.8

Усього працівників, з них:
- осіб віком до 21 року
- осіб пенсійного віку, що працюють
- осіб, стаж роботи яких більше 10
років
Підпадають під дію шкідливих та
небезпечних факторів виробничого
середовища і трудового процесу:
хімічні речовини (указати назви)
пил
шкідливі речовини біологічного
походження (указати назви)
шум
інфразвук

ультразвук

вібрація (загальна, локальна)

неіонізуючі випромінювання (діапазон)

1

2

3

4

5

6

7

8

2.9
2.10
2.11
2.12
2.13

мікроклімат
освітлення
іонізуюче випромінювання
важкість праці
напруженість праці

Кількість неоглянутих

________
(усього)

_______
(%)

у т. ч. жінок

_________
(усього)

_______
(%)

Причини
3. При огляді виявлено*:
3.1. Кількість працівників з підозрою на профзахворювання (отруєння), усього __________, з них кількість працівників, яким підтверджено діагноз профзахворювання (отруєння), у тому числі професійний рак _____________, з них жінок ______________
3.2. Кількість працівників, які вперше одержали інвалідність з профзахворювання, ____
3.3. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу внаслідок профзахворювання вперше _________________
3.4. Кількість працівників, які підлягають обстеженню, усього ____, з них жінок _____
3.5. Кількість працівників, у яких уперше виявлені загальні захворювання, усього _____, з них жінок _________
3.6. Кількість працівників, які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________
3.7. Кількість працівників, які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров'я, усього ________, з них жінок __________
3.8. Кількість працівників, яких необхідно направити на МСЕК, усього ________
3.9. Кількість працівників, яким установлено діагноз профзахворювання (отруєння) за останні 5 років, усього ________, з них жінок ____________
3.10. Кількість працівників, які підлягають направленню:
3.10.1. На амбулаторне лікування __________________
3.10.2. На стаціонарне лікування ____________________
3.10.3. На санаторно-курортне лікування ______________
3.10.4. У спеціалізовані ЛПЗ __________, у т. ч. у профпатологічні ____________
3.11. Кількість працівників, які потребують дієтичного харчування і лікувально-профілактичного харчування, _________
3.12. Кількість працівників, які перебувають на диспансерному нагляді на кінець звітного року, усього _____________ за формами патології згідно з МКХ-10
4. Перевірено результати виконання заходів попереднього заключного акта від _____ року _____________________________________________________________________________________
(перелічити)
Невиконані санітарно-протиепідемічні заходи _____________________________________________
(перелічити)
Причини невиконання _________________________________________________________________
(перелічити)

Лікар з гігієни праці

_____________
(підпис)

________________
(прізвище та ініціали)

____________
* У пунктах 3.1 - 3.12 подаються списки працівників із зазначенням П. І. Б., цеху (дільниці), професії, шкідливих і небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, стажу роботи в умовах їх дії, діагнозу.

5. За результатами медичного огляду комісія пропонує комплекс оздоровчих заходів:
5.1. Роботодавцю
5.2. Голові профспілкової організації
5.3. Головному лікарю лікувально-профілактичного закладу, що проводить диспансерний нагляд за працівниками підприємства, а також санітарно-протиепідемічних заходів ___________________
(перелічити всі заходи)
Підписи

Голова комісії

Лікар з гігієни праці

Роботодавець

Голова
профспілкової
організації
або вповноважена
особа

________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

___________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

___________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

_________________
(підпис) (прізвище та ініціали)

Із заключним актом ознайомлені та одержали:

1. Роботодавець.

2. Представник профспілкової організації або вповноважена особа.

3. Заступник головного лікаря з лікувальної роботи.

4. Районний профпатолог.

5. Заклад державної санепідемслужби.

6. Представник робочого органу виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.